Затлъстяването се явява световен проблем, считан за една от тихите „епидемии“, която ежегодно добавя прираст към броя хора, увеличили своето телесно тегло. Важна особеност на затлъстяването при мъжете обаче се явява не само тежестта на това заболяване с неговите системни прояви, но и промените в метаболизма на половите хормони, влияещи на половата функция.
Затлъстяването представлява отлагане на мазнини в организма, като правило довеждащи до увеличаване на телесната маса, което води до известна инвалидизация на организма, включително и до намаление на продължителността на живот на човека с оглед развитието на тежки съпътстващи заболявания.
Патогенетични особености на затлъстяването и метаболизма в мастната тъкан
За характеристика на телесната маса днес се използва т.нар. индекс на телесната маса (ИТМ), който представлява по себе си отношението на масата на тялото, изразени в килограми, към квадратурата на ръста, изразена в метри. Резултатите от различни проучвания показват, че хората, които имат ИТМ в пределите между 19 и 24 kg/m2 за жени и между 20 и 25 kg/m2 за мъже, т.е. нормални показатели на телесната маса, са с най-голяма продължителност на живот. В последните години, в редица изследвания, в качеството на индикатор на риска на патологията свързана със затлъстяването, освен ИТМ, се използват и показатели, характеризиращи разпределението на мазнините, като:
- индекс между талия и бедро
- обиколка само на талията
- кожно-мастни натрупвания в областта на лопатките и корема
Редица данни свидетелстват за това, че разпределението на мазнините по тялото се явява един от най-достоверните показатели за риска от развитие на редица патологични изменения, свързани със затлъстяването, в това число и риска от повишена смъртност, включително и внезапната смърт. Разпределението на мазнините в организма не е равномерно.
Преимуществено отлагане на мазнини се наблюдава в областта на бедрата и седалището, което е по-характерно за жените, оттук и наименованието жиноидно затлъстяване, или затлъстяване от долен тип. Наднорменото натруване на мазнини в областта на туловището и особено на корема (централно, връхно, абдоминално затлъстяване), с преимуществено отлагане на мазнини по коремната кухина е типично за мъжете, вследствие на което се нарича андроидно.
Доказано е също, че при еднакви показатели на ИТМ, абдоминалното затлъстяване се съпровожда с по-висок риск от развитие на съпътстващи заболявания, отколкото периферното затлъстяване. Именно поради това, изразеността на усложненията на затлъстяването са по-високи при мъжете, отколкото при жените. По данни на някои изследователи, зависимостта между усложненията от разпределението на затлъстяването е изразена по-силно, отколкото спрямо степента на затлъстяване.
Механизмите на развитие на затлъстяването се явяват предмет на многобройни проучвания и експериментални изследвания. В последно време, голямо значение се отдава и на генетичните фактори в развитието на затлъстяването. При провеждане на експериментални изследвания са открити мутации в гените, от една страна довеждащи до нарушения в поведенческите и хормонално-метаболитните реакции, свързани с приема на храна, а от друга – с изменения в механизмите регулиращи разхода на енергия. Установени са гени, които кодират белтъка лептин например (регулатор на апетита), рецепторите на лептина (3-адренорецептор, приемащ участие в регулацията на термогенезата) и алфа-фактор на туморната некроза.
Предполага се, че за поддържане на постоянна маса на тялото, в хипоталамуса се изработва невропептида Y, който стимулира поведенческите реакции, насочени към приема на храна, повишава нивата на инсулин в кръвта по пътя на активация на блуждаещия нерв (nervus vagus) и секрецията на кортизола. Крайният ефект от действието на невропептида Y се явява натрупването на мастна тъкан. Било е изказано и предположението от учени, че лептина регулира нивата на този невропептид и предизвиканите поведенчески, хормонални и метаболитни изменения по пътя на взаимодействие в хипоталамуса със специфични рецептори.
При хората с общо затлъстяване се наблюдават високи нива на невропептид Y в хипоталамуса, вследствие на възможна неспособност на лептин да блокира неговият синтез, поради дисфункция на лептиновите рецептори или поради дефектна лептинова структура. Състоянието на лептинова резистентност се съпровожда с повишаване на концентрациите на лептина, инсулина и кортизола, което отключва хиперфагията, а това води до по-нататъшно увеличаване на телесната маса на тъканите. Основния проблем и причини за затлъстяването, въпреки всичко си остава прекомерната консумация на свръх калории, занижено до минимум движение (да не се разглежда само и единствено като разход на калории) и слаба култура на хранене – тук визирам консумация основно на плодове, липса на качествени макроси и т.н.
Мастната тъкан има сложна организация, в която адипоцитите взаимодействат с кръвоносните съдове и нервите, което обуславя тяхната висока хормонално-метаболитна активност.
В мастната клетка се наблюдава голям арсенал от биохимични процеси, свързани със следните метаболитни цикли:
- цикъл на синтез на мастни киселини и фосфолипиди;
- цикъл на окисление на мастните киселини;
- ефекти на различни липази;
- действие на ензими, приемащи участие в метаболизма на фосфолипидите;
- цикъл на Ембден – Майерхоф – Парнас;
- пентозен цикъл;
- цикъл на Кребс;
- уридинов цикъл, явяващ се цикъл от синтеза на гликогена;
- действие на ензимите от синтеза на белтъците;
- ароматизация на половите хормони;
Освен основната функция да трупат мазнини, адипоцитите в мастната тъкан секретират редица пептиди, включително лептин, алфа-факторът на туморната некроза, ангиотензиноген, адипсин и активатора на инхибицията на плазминогена. Мастната тъкан играе важна роля в регулацията на фосфорно-калциевата обмяна (наличие на етапи от образуването на витамин D) и метаболизма на половите стероиди (ароматазата в мастните клетки е ензим, който участва в превръщането на надбъбречните андрогени в естрогени).
Явявайки се хормонално-активен орган, мастната тъкан сама се намира под въздействието на различни хормони, важно място сред които заема инсулин. Известно е, че повишаването на концентрациите на инсулина води до:
- активиране на липопротеидлипазата, която стимулира поглъщането на свободните мастни киселини (СМК) от липопротеидите с много ниска плътност (ЛПМНП), съдържащи се в кръвта
- увеличаване транспорта на глюкоза и ускоряване на гликонеогенезата
- нараства превръщането на глюкозо-6-фосфата по всички метаболитни пътища: окисление във СО2, синтез на мастни киселини и окисление по пентозния път, който поставя възстановителните еквиваленти под формата на НАДФН
- образуване на голямо количество алфа-глицерол, необходим за синтеза на триглицериди (ТГ), в които се използват мастните киселини, като постъпващи от ЛПМНП, а също и новообразуващия се в клетката (т.е. липогенеза).
Едновременно с тези процеси, инсулинът потиска хормончувствителната липаза, която катализира хидролизата на натрупаните триглицериди и освобождаването на мастни киселини (т.е. липолиза). В резултат на горните процеси, тези вещества се натрупват в адипоцитите. На фона на хиперинсулинемия се наблюдава увеличаване на съдържанието на триглицеридите, на ЛПМНП, на холестерина, на липопротеидите с ниска плътност (ЛПНП), на свободните мастни киселини и намаляване нивата на холестерина и липопротеините с висока плътност (ЛПВП). Открита е и пряка корелация между съдържанието на нивата на инсулина и нивата на ТГ и братна връзка между концентрацията на инсулина и нивата на холестерола и ЛПВП.
Различните адипоцити реагират на инсулина по различен начин. Изследователи са отделили особена група адипоцити, разположени в коремната кухина и отличаващи се с голяма метаболитна активност вследствие на ниска активност на липопротеидлипазата, висока чувствителност към бела-липолитична стимулация с адреналин, висока плътност на кортикостероидните и андрогенни рецептори, ниска плътност на рецепторите към инсулин в сравнение с бедрените адипоцити. Мастните клетки, разположени в областта на бедрата, са по-чувствителни към алфа-стимулация, отколкото абдоминалните; алфа-стимулацията (подобно на инсулина) дава антилиполитичен ефект, т.е. способства за задръжката на триглицеридите в мастните клетки.
По този начин, хиперинсулинемията може да способства за нарушаване на толерантността към глюкоза, развитие на затлъстяване, артериална хипертония и захарен диабет от втори тип. При болните с павишено артериално налягане и наднормено телесно тегло, се отбелязва значимо снижение на чувствителността на тъканите към инсулина, в сравнение с болните със затлъстяване, имаще нормални стойности на артериалното налягане. При това се наблюдава пряка корелация между величината на инсулинорезистентността и артериалното налягане.
Така при абдоминално затлъстяване (коремно затлъстяване), по-често се среща нарушение в толерантността към въглеводородите и захарен диабет от втори тип, което потвърждава патогенетичната значимост на инсулинорезистентността при затлъстяване. Освен това, експериментални изследвания свидетелстват за отчетливо нарушение във функцията на инсуларния апарат при затлъстяване. Има проучвания, показващи, че при намаляване на наднормената телесна маса при затлъстяване, намалява концентрацията на инсулин в кръвта и се възстановява чувствителността на тъканите към въглевоводородите и се нормализира спектъра на липидите в плазмата и артериалното налягане.
Следва да отбележим, че не всички изследователи са намерили взаимовръзка между базалните нива на инсулина и затлъстяването, макар, че в повечето изследвания корелация между степента на абдоминалното затлъстяване и базалната хиперинсулинемия са били очевидни. В някои проучвания се демонстрира, че секрецията на инсулин е непосредствено свързана със степента на затлъстяване. Освен това се доказва, че хиперинсулинемията може да се яви стимул за продукция на лептин от мастните клетки. Макар и да се предполага, че инсулинорезистентността е първична и генетично детерминирана, известно е, че наднормената телесна маса, на свой ред може да способства за развитие на инсулинорезистентността и компенсаторната хиперинсулинемия.
Доколкото при затлъстяване се регистрират повишени нива на свободни мастни киселини в кръвта и се предполага, че в цитоплазмата на адипоцитите не само се увеличават размерите на капките на триглицеридите, но и нараства концентрацията на свободните мастни киселини или Ацил-КоА. Това води до потискане на ензимите липогеназа, глюкозо 6-фосфатдехидрогеназа, а също и до синтез и транспорт на цитрат в митохондриите. В резултат настъпва забавяне на тези процеси от метаболизма (липогенеза, превръщане на глюкозо-6-фосфата), които активират инсулина и по този начин мастната клетка може да придобие инсулинорезистентност.
В редица случаи е демонстрирано също, че хиперинсулинемията и инсулинорезистентността са по-изразени при абдоминално затлъстяване, отколкото при глутеофеморално. Съгласно гледната точка на изследователите, хиперинсулинемията при абдоминално затлъстяване е обусловена и от намалена деградация на инсулин в черния дроб. Счита се, че инсулинорезистентността може да се развие и вторично, като реакция на тъканите към хиперинсулинемията. По този начин, при затлъстяване възниква так нар. Порочен кръг на хормонално-метаболитни изменения, способстващ за поддържане и прогресиране на затлъстяването. Освен това е доказано, че андрогените има връзка с метаболитния живот на адипоцитите.
Особености на метаболизма на половите хормони при затлъстяване
При мъжете със затлъстяване практически винаги се наблюдават нарушения в секрецията, инактивацията и свързваните с белтъците на плазмата полови хормони. В последните години, голямо внимание се отделя на изучаването на съдържанието на тестостерона в кръвта на болни със затлъстяване. Едни автори в трудовете си откриват ниски базални нива на тестостерона в плазмата при наличие на затлъстяване. По мнение на други, нивата на тестостерона не зависят от степента на изразеност на затлъстяването. В някои разработки се отбелязва и положителна връзка между съдържанието на тестостерона и отношението тестостерон/белтъци при мъжете. Съществуват и проучвания, в които се отчита голямото влияние на увеличението на висцералните адипоцити върху снижението на андрогенната активност в плазмата на мъже.
Тестостеронът оказва влияние върху инсулинорезистентността чрез мастно-мобилизиращият ефект, т.е. излизаре от мастното депо на свободните мастни киселини. Експерименталните данни сочат, че въвеждането на тестостерон в морски свинчета довежда до увеличение на мастни киселини.
Съществува гледна точка, според която намаляването на концентрацията на тестостерона при висцерално затлъстяване е обусловено от възрастови изменения на дадения хормон. Днес е общопризнато, че при мъжете с възрастта, постепенно се снижава нивото на половите хормони (първо тестостерон), като началото на този процес стартира след 30-40-тата година. Намалението на тестостерона става с около 1 – 2 % на година. Известно е,че основното количество (над 98%) от тестостерона циркулира в плазмата в свързано състояние: до 58-60% – свързан с албумин, около 40% – свързан с глобулин-свързващ половите стероиди, който се нарича още тестостерон-естрадиолосвързващ глобулин, и само около 1 –2 % от тестостерона се намира в свободна, несвързана форма.
Биологично-активната или биодостъпната фракция на тестостерона се явява свободно-циркулиращата фракция и мастта от хормона, която се намира в слаба връзка с албумина, като в същото време, тестостеронът, който е свързан с глобулин-свързващ половите стероиди не проявява биологична активност. Възрастовото снижение на съдържанието на общия тестостерон става едновременно с възрастовото увеличение на глобулин-свързващ половите стероиди. Възрастовото увеличение на секрецията на глобулин-свързващ половите стероиди довежда до незначително снижение на съдържанието на общия тестостерон в серума на кръвта, а в същото време като резултат от намалената секреция на тестостерон в тестисите, се снижава и съдържанието на биологично активния и свободен тестостерон, което усилва андрогенодефицита в организма.
Остава обаче дискусионен въпроса – явява ли се нарушението на секрецията на тестостерона първично или вторично по отношение на затлъстяването? По повод на това съществуват противоречиви мнения. Едни автори считат хормоналните нарушения за вторични, така както намаляването на телесното тегло води до нормализация на показателите на тестостерона. По мнение на други автори, първичността в хормоналните изменения се потвърждава от екзогенното въвеждане на тестостерон – при мъжете, това значително намалява количеството на висцералните мазнини. Както са показали редица плацебо-контролирани изследвания, корекцията на хипогонадизма при мъжете със затлъстяване по пътя на назначаване на препарати на тестостерона води до намаляване индекса на телесната маса за сметка на намаление на висцералните мазнини, намаляване на инсулинорезистентността, намаление на диастолното артериално налягане, и подобряване на липидния профил. Изследвания, проведени при мъже със затлъстяване над 45 години, показват наличие на подобряване на чувствителността към инсулин, гликемиите на гладно и диастолното артериално налягане по време на терапия с андрогени. В редица изследвания ниското съдържание на тестостерон се явява и фактор за развитие на захарен диабет от втори тип и атеросклероза.
В редица проучвания е демонстрирана и нормализация на показателите на лутеинизиращия хормон наред с намаляването на хиперинсулинемията при намаляване на теглото на болни със затлъстяване. Нарушенията в секрецията на лутеинизиращия хормон, довежда до изменения в секрецията на андрогените, което от своя страна променя секрецията на тестостерона и влияе на съдържанието на имунореактивния инсулин посредством повишаване на инсулинорезистентността. Доказано е, че хипотестостеронемията се явява мощен стимулиращ фактор за нарастване на висцералните адипоцити. По този начин, хипогонадизма при мъжете със затлъстяване се явява важен фактор за поддържане и прогресиране на затлъстяването. Доколкото тестостерона се явява основен анаболен хормон, при неговият дефицит значително се снижава физическата активност, която е пряко свързана със загубата на телесно тегло.
Освен това се смята, че прицина за хипогонадизма при пълни хора се явява и абдоминалният тип затлъстяване. Ароматазата в излишната мастна тъкан е в повишени количества и тя способства за превръщането на андрогените (основно тестостерон и андростендион) в естрогени (Е1 и Е2), което потиска (по амплитуда и честота) секрецията както на гонадотропин-рилизинг хормона, така и на лутеинизиращия хормон, което в крайна сметка се проявява със снижение на нивата на тестостерона в кръвта, т.е. вторичен хипогонадизъм. Даденото разстройство често предизвиква нарушение в половата функция на мъжете, като значително намалява тяхното качество на живот.
При такива мъже, честа е еректилната дисфункция. Доколко фактор за развитието на еректилната дисфункция при болни със затлъстяване се явява хормонално или съдово нарушение, развиващо се при артериална хипертензия, еректилната дисфункция при затлъстяване се явява органичен (преимуществено ендокринен) проблем. В качеството на водеща причина за ендокринната еректилна дисфункция, се явява дефицита на тестостерона, а също и хиперпролактинемията, по-рядко хипо- и хипертиреозата. При пациенти с ниски нива на тестостерон в кръвта, количеството на нощните ерекции намалява значително. Въвеждането на тестостерон в мъже, страдащи от хипогонадизъм, увеличава честотата на нощните ерекции, усилва половата мотивация и сексуалните фантазии. Взаимовръзката между ерекцията и тестостерона е обусловена от това, че намаляването на нивата на тестостерона води до намаляване синтеза на азотен оксид, който се явява основен химичен медиатор за отпускането на гладка мускулатура на пещеристите тела, тъй като при недостатъчно разхлабване на тази мускулатура възникването на ерекция е невъзможно.
Освен това, гореописаната връзка между затлъстяването и андрогенодефицита с нарушенията в липидния спектър на кръвта, атеросклерозата и съдовата патология, още повече усложняват проблема еректилна дисфункция. Атеросклерозата на половите и кавернозните артерии се явява най-честата органична причина за развитие на нарушенията в ерекцията при общата популация от мъже и една от причините за еректилна дисфункция при болни със затлъстяване. При редица болни със затлъстяване, еректилната дисфункция може да бъде обусловена от местни патологични промени в кавернозните тела, които са доста сходни с проявите на диабетната микроангиопатия. Допълнителен фактор, който усложнява еректилната дисфункция може да бъде хиперхолестеролемията, проявяваща се при много болни със захарен диабет и довеждаща до структурни изменения в кавернозната тъкан. Следователно, затлъстяването не само обуславя нарушенията в метаболизма на половите хормони, но и задълбочава разстройствата в половата функция, предизвикани от намаляване секрецията на андрогени, посредством развитието на вторични съдови усложнения.
По този начин, патологичната роля на затлъстяването във формирането на нарушенията на хормоналния метаболизъм се явява очевидна. С преодоляването на метаболитните нарушения и самото затлъстяване, тенденцията за излекуване на нарушенията е висока. Допълнение може да се проведе с назначаване на специфична суплиментарна терапия (изготвен и планиран месечн график за ползване на хранителни добавки), съчетани с диетичен режим и физическо натоварване.
Към рубриката „Проблемни състояния“ тук. Към всички видове уелнес решения по темата „Наднормено тегло“ тук. Обратно към „Начална страница“.
